Министерство здравоохранения 
Кировской области
610019, г. Киров, ул. Карла Либкнехта, д. 69

_______________________________________
_______________________________________
							            (фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
        (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
_______________________________________
_______________________________________
                            (адрес регистрации)
______________________________________________
(контактный телефон)
______________________________________________
(адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на занятие народной медициной на территории Кировской области по следующим методам народной медицины:
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 
(перечень методов народной медицины)

на основании _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(реквизиты представления медицинской профессиональной некоммерческой организации, либо совместного представления медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации)

Разрешение на занятие народной медициной прошу выдать:
____ на бумажном носителе;
____ в форме электронного документа (прошу направить на адрес электронной почты, указанный в заявлении).
Уведомления прошу направить на адрес электронной почты ______. 
            (да; нет)

« ___ » _______________ 20 ___ г.  					_______________
(подпись)