Приложение №1 к Положению 
О порядке приёма в члены КРОО «КСА»

Председателю Правления КРОО 
«Кировская стоматологическая ассоци- 
ация»  Халявиной  Ирине  Николаевне

       _______________________________
_______________________________
                                                                                   			 Ф.И.О.
_______________________________
                                                                                   			адрес места жительства
_______________________________
_______________________________
                                                                                   		               тел.
_______________________________
                                                                                   			 e-mail

заявление. 
Прошу принять меня в члены Кировской региональной общественной организации «Кировская стоматологическая ассоциация». 
В настоящее время моя специальность по сертификату: __________________ __________________________________________________________________________, я занимаю должность _______________________________________________________ в медицинской организации __________________________________________________
имею квалификационную категорию ____________________________, ученую степень _________________________________, звание ___________________________________
Я ознакомлен(а) с Уставом КРОО «Кировская стоматологическая ассоциация» и обязуюсь его соблюдать.
Я поставлен(а) в известность, что на момент подачи настоящего заявления вступительный взнос в КРОО «Кировская стоматологическая ассоциация» составляет 500,00 руб., ежемесячный взнос – 100,00 руб.
 Мне известно, что в случае неоплаты мною членских взносов более чем в течение 6 (Шести) месяцев я могу быть исключен(а) из членства в КРОО «Кировская стомато-логическая ассоциация», и обязуюсь уплачивать членские взносы, перечисляя их по следующим реквизитам:
КРОО «Кировская стоматологическая ассоциация»
ИНН 4346040822/КПП 434501001
ОРГН 1034300000492
Юридический адрес: 610035 г. Киров ул. Попова, 24а 
Почтовый адрес места нахождения Председателя Правления: г. Киров ул. К. Либкнехта, 92, каб.30, тел. 8332-641116, факс 8332-649744
р/с 40703810600010000012 в АО КБ «Хлынов»
к/с 30101810100000000711, БИК 043304711

«__» _________ 20__г.                                                 			        __________________  
                                                                               						            (подпись)