1. Утвердить:
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 февраля 2021 года и действует до 1 февраля 2027 года.
Министр М.А. МУРАШКО
Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД __________ Код организации по ОКПО __________ | |
![]() | Медицинская документация | Учетная форма N 131/у |
Адрес | Утверждена приказом Минздрава России от "__" ______ 2020 г. N ____ |
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________
3. Пол: мужской - 1; женский - 2.
4. Дата рождения: "__" ________ 20__ г., полных лет в отчетном году ____
5. Местность: городская - 1, сельская - 2
6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации _______ район ______________ город __________ населенный пункт _________ улица _________, дом __________, корпус _______, кв. _______
7. Код категории льготы: ________
8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2
9. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме
10. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2
11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации):
рост __ см | масса тела __ кг | индекс массы тела ___ кг/м2 | ![]() | ||
артериальное давление на периферических артериях _______ мм рт. ст. | прием гипотензивных лекарственных препаратов: | внутриглазное давление ____ мм рт. ст. | |||
да | нет | ||||
уровень общего холестерина в крови ____ ммоль/л | прием гипогликемических лекарственных препаратов: | уровень глюкозы в крови натощак _____ ммоль/л | |||
да | нет | ||||
прием гиполипидемических лекарственных препаратов: | относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) ____% абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) ___% | ||||
да | нет |
Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации | N строки | Отметка о проведении (дата/(-) | Примечание | Выявлено патологическое состояние (+/-) | ||
Отказ от проведения (+/-) | Проведено ранее (дата) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Опрос (анкетирование), 1 раз в год | 01 | ![]() | ![]() | x | ![]() | |
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год | 02 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год | 03 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год | 04 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год | 05 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год | 06 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год | 07 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года | 08 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год | 09 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год | 10 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год | 11 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года | 12 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года | 13 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года | 14.1 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год | 14.2 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет | 15 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно | 16 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год | 17 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше | 18 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 19 | ![]() | ![]() | x | ![]() | |
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации | а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года | 20.1 | ![]() | ![]() | x | ![]() |
б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год | 20.2 | ![]() | ![]() | x | ![]() | |
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 21 | ![]() | ![]() | x | ![]() |
14. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации
Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации | N строки | Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/-) | Дата проведения | Отказ (+/-) | Проведено ранее (дата) | Выявлено патологическое состояние (+/-) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Осмотр (консультация) врачом-неврологом | 01 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий | 02 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом | 03 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии | 04 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Колоноскопия | 05 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Эзофагогастродуоденоскопия | 06 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Рентгенография легких | 07 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Компьютерная томография легких | 08 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Спирометрия | 09 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом | 10 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом | 11 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом | 12 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан: | 13 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
![]() | с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением | 13.1 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
![]() | с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | 13.2 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
![]() | в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении | 13.3 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
![]() | при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ | 13.4 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации | 14 | x | ![]() | ![]() | x | ![]() | |
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания. | 15 | x | ![]() | ![]() | x | ![]() |
Дата окончания первого этапа диспансеризации ________
Дата окончания второго этапа диспансеризации _______
16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведен(а): в полном объеме - 1, в неполном объеме - 2
17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний
Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания | N строки | Код МКБ-10 <1> | Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-) | |
1 | 2 | 3 | 4 | |
Гиперхолестеринемия | 01 | E78 | ![]() | |
Гипергликемия | 02 | R73.9 | ![]() | |
Курение табака | 03 | Z72.0 | ![]() | |
Нерациональное питание | 04 | Z72.4 | ![]() | |
Избыточная масса тела | 05 | R63.5 | ![]() | |
Ожирение | 06 | Е66 | ![]() | |
Низкая физическая активность | 07 | Z72.3 | ![]() | |
Риск пагубного потребления алкоголя | 08 | Z72.1 | ![]() | |
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | 09 | Z72.2 | ![]() | |
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям | инфаркт миокарда | 10 | Z82.4 | ![]() |
мозговой инсульт | 11 | Z82.3 | ![]() | |
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям | колоректальной области | 12 | Z80.0 | ![]() |
других локализаций | 13 | Z80.9 | ![]() | |
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей | 14 | Z82.5 | ![]() | |
Отягощенная наследственность по сахарному диабету | 15 | Z83.3 | ![]() | |
Высокий (5% - 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск | 16 | - | ![]() | |
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск | 17 | - | ![]() | |
Старческая астения | 18 | R54 | ![]() |
18. Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения
Наименование классов и отдельных заболеваний | N строки | Код МКБ-10 | Отметка о наличии заболевания (+/-) | Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-) | Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-) | Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Туберкулез органов дыхания | 01 | A15 - A16 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Злокачественные новообразования | 02 | C00 - C97 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Из них губы, полости рта и глотки | 2.1 | C00 - C14 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.2 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
пищевода | 2.3 | C15 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.4 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
желудка | 2.5 | C16 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.6 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
тонкого кишечника | 2.7 | C17 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.8 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
ободочной кишки | 2.9 | C18 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.10 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала | 2.11 | C19 - C21 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.12 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
трахеи, бронхов, легкого | 2.13 | C33, C34 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.14 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
кожи | 2.15 | C43 - C44 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.16 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
молочной железы | 2.17 | C50 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 0 - 1 стадии | 2.18 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
2 стадии | 2.19 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
шейки матки | 2.20 | C53 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 0 - 1 стадии | 2.21 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
2 стадии | 2.22 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | |
предстательной железы | 2.23 | C61 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них в 1 - 2 стадии | 2.24 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Сахарный диабет | 03 | E10 - E14 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет | 3.1 | E11 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы | 04 | G45 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Старческая катаракта и другие катаракты | 05 | H25, H26 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Глаукома | 06 | H40 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Слепота и пониженное зрение | 07 | H54 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха | 08 | H90 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Болезни системы кровообращения | 09 | I00 - I99 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | 9.1 | I10 - I13 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
ишемические болезни сердца | 9.2 | I20 - I25 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
цереброваскулярные болезни | 9.3 | I60 - I69 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга | 9.4 | I65, I66 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Болезни органов дыхания | 10 | J00 - J99 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема | 10.1 | J40 - J43 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь | 10.2 | J44 - J47 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Болезни органов пищеварения | 11 | K00 - K93 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки | 11.1 | K25, K26 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
гастрит и дуоденит | 12 | K29 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
Прочие | 13 | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ![]() |
19.1. врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья: да - 1; нет - 2. Если "да", N строки таблицы пункта 18 _______
19.2. врачом-терапевтом: да - 1; нет - 2. Если "да", N строки таблицы пункта 18 ___________
19.3. врачом-специалистом: да - 1; нет - 2. Если "да", N строки таблицы пункта 18 ____________
19.4. фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта: да - 1; нет - 2. Если "да", N строки таблицы пункта 18 _________
20. Группа здоровья: I группа - 1, II группа - 2, IIIа группа - 3, IIIб группа - 4
21. Уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды I10 - I15 по МКБ-10): да - 1; нет - 2
22. Направлен при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлен на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание: да - 1; нет - 2
Если "да", дата направления "__" ______ 20__ г.
23. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да - 1; нет - 2
Если "да", дата направления "__" ______ 20__ г.
24. Направлен на санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2
![]() |
Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья), а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики - фельдшера, врача-терапевта, являющегося ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке <2> |
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ - 10).
<2> Абзацы третий и четвертый пункта 12 порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 апреля 2019 г., регистрационный N 54495), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 2 сентября 2019 г. N 716н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 октября 2019 г., регистрационный N 56254)
--------------------
<1> В соответствии с порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 апреля 2019 г., регистрационный N 54495), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 2 сентября 2019 г. N 716н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 октября 2019 г. N 56254) (далее - Порядок).
2. На каждого гражданина, проходящего профилактический медицинский осмотр или диспансеризацию, ведется одна Карта независимо от числа медицинских работников, участвующих в проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.
Для заполнения Карты используются результаты проведения профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), а также сведения из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у <2>, далее - Медицинская карта) и талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025-1/у <3>).
--------------------
<2> Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации. 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614 (далее - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н).
<3> Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н.
3. В пунктах 1 - 6 Карты указывается соответствующее.
4. В пункте 7 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <4>:
--------------------
<4> Статья 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" <5>;
--------------------
<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2019, N 40, ст. 5488.
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды.
5. В пункте 8 Карты указывается принадлежность гражданина к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации <6>.
--------------------
<6> В соответствии с Перечнем коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17, ст. 1905; 2012, N 1, ст. 178).
6. В пунктах 9 - 10 Карты указывается соответствующее.
7. В пункте 11 Карты указываются результаты исследований, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации) в соответствующих единицах измерения, а также делается отметка о приеме лекарственных препаратов в соответствующих строках.
Данные показателей уровня артериального давления на периферических артериях и приема гипотензивных лекарственных препаратов из пункта 11 используются при занесении в подстрочник (5001) формы отраслевой статистической отчетности N 131/о "Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", утвержденной настоящим приказом.
8. В пункте 12 Карты:
8.1. В графе 3 указывается дата проведения приемов (осмотров), консультаций, исследований и иных медицинских вмешательств (далее - медицинские мероприятия), а в случае если в соответствии с Порядком не предусматривается проведение отдельных медицинских мероприятий - ставится прочерк.
8.2. В графе 4 проставляется отметка о наличии (отсутствии) отказа от медицинских мероприятий.
8.3. В графе 5 указывается дата проведения медицинских мероприятий в течение предшествующих 12 месяцев.
8.4. В графе 6 проставляется отметка о выявлении или невыявлении патологического состояния по результатам каждого медицинского мероприятия.
9. В пункте 13 Карты указывается соответствующее.
10. В пункте 14 Карты:
10.1. В графе 3 проставляется отметка о выявлении или невыявлении медицинского показания в рамках первого этапа диспансеризации.
10.2. В графе 4 указывается дата проведения медицинских мероприятий.
10.3. В графе 5 проставляется отметка о наличии (отсутствии) отказа от медицинских мероприятий.
10.4. В графе 6 указывается дата проведения медицинских мероприятий в течение предшествующих 12 месяцев.
10.5. В графе 7 проставляется отметка о выявлении или невыявлении патологического состояния по результатам каждого медицинского мероприятия.
11. В пункте 15 Карты в соответствующих строках указывается дата окончания профилактического медицинского осмотра (этапов диспансеризации).
12. В пункте 16 Карты указывается соответствующее.
13. В графе 4 пункта 17 Карты проставляется отметка о выявлении или невыявлении при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний, в соответствии с кодами МКБ-10 <7> (далее - факторы риска).
--------------------
<7> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.
14. В подпункте 17.1 указываются сведения об отсутствии следующих факторов риска, указанных в таблице пункта 17 Карты: курение табака (Z72.0) - строка 03, нерациональное питание (Z72.4) - строка 04, низкая физическая активность (Z72.3) - строка 07, риск пагубного потребления алкоголя (Z72.1) - строка 08, риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (Z72.2) - строка 09.
15. В пункте 18 Карты:
15.1. В графе 4 проставляется отметка о наличии или отсутствии заболевания.
15.2. В графе 5 проставляется отметка об установлении или неустановлении диспансерного наблюдения в отношении всех выявленных заболеваний, включая впервые установленное диспансерное наблюдение.
15.3. В графе 6 проставляется отметка о наличии или отсутствии впервые выявленных заболеваний в ходе профилактического медицинского осмотра (диспансеризации).
15.4. В графе 7 проставляется отметка о впервые установленном или неустановленном диспансерном наблюдении.
16. В пункте 19 Карты проставляется отметка об установлении диспансерного наблюдения соответствующим медицинским работником с указанием N строки таблицы пункта 18 Карты.
17. В пункте 20 Карты указывается группа здоровья в соответствии с пунктом 23 Порядка.
18. В пункте 21 Карты отмечается наличие уровня артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезни, характеризующейся повышенным кровяным давлением (I11 - I15 МКБ-10).
19. В пунктах 22 - 24 Карты указывается соответствующее.
20. Карта заполняется и подписывается врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья), а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья) - фельдшером, врачом-терапевтом, являющимся ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке <8>.
--------------------
<8> Абзацы третий и четвертый пункта 12 порядка.
21. Заполненная Карта вносится в Медицинскую карту с пометкой "Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация)" и хранится в ней
--------------------
<1> Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 124н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 апреля 2019 г., регистрационный N 54495), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 2 сентября 2019 г. N 716н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 октября 2019 г., регистрационный N 56254) (далее - Порядок).
2. Медицинские организации заполняют отчетную форму N 131/о ежемесячно, нарастающим итогом, начиная с января текущего года, и до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган).
3. Уполномоченный орган ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляет нарастающим итогом сводную отчетную информацию по форме N 131/о по субъекту Российской Федерации в Министерство здравоохранения Российской Федерации в электронном виде через Интернет-портал http://asmms.mednet.ru. Сводная годовая отчетная форма N 131/о предоставляется на бумажном носителе не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
4. Источником информации для заполнения отчетной формы N 131/о являются карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) (учетная форма N 131/у), форма которой утверждена настоящим приказом, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у) <2>, а также талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025-1/у) <3>.
--------------------
<2> Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614) (далее - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н).
<3> Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н.
5. При заполнении отчетной формы N 131/о:
5.1. В строке "Наименование медицинской организации" указываются полное наименование отчитывающейся медицинской организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках - краткое наименование.
5.2. В строке "Почтовый адрес" указываются наименование субъекта Российской Федерации, юридический адрес с почтовым индексом, наименованием улицы и номера дома; если фактический адрес не совпадает с юридическим, то указывается также фактический (почтовый) адрес.
5.3. При заполнении кодовой зоны титульного листа, отчитывающиеся медицинские организации проставляют код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО, размещенного на Интернет-портале Росстата по адресу: http://websbor.gks.ru, код вида деятельности по ОКВЭД, код отрасли по ОКОНХ, код территории по ОКАТО, код уполномоченного органа по ОКОГУ.
5.4. В таблице 1000 указываются сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения:
5.4.1. В графах 3, 7 и 11 указывается численность прикрепленного взрослого населения соответствующей возрастной группы на 01.01 текущего года.
В графах 4, 8 и 12 указывается численность прикрепленного населения соответствующей возрастной группы, подлежащего профилактическому медицинскому осмотру и диспансеризации, в соответствии с планом их проведения на отчетный период.
5.4.2. В графах 5, 9 и 13 указывается число лиц соответствующей группы, фактически прошедших профилактический медицинский осмотр вне рамок диспансеризации (без прохождения диспансеризации).
5.4.3. В графах 6, 10 и 14 указывается число лиц соответствующей группы, фактически прошедших диспансеризацию определенных групп взрослого населения.
5.4.4. В подстрочнике 1001 указывается общее число лиц, в том числе мужчин и женщин в трудоспособном возрасте, прошедших диспансеризацию определенных групп взрослого населения и профилактический медицинский осмотр.
5.5. В таблице 2000 указываются сведения о приемах (осмотрах), консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах (далее - медицинские мероприятия), входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации:
5.5.1. В графе 3 указывается общее число фактически проведенных приемов (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации.
5.5.2. В графе 4 указывается число учтенных медицинских мероприятий из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 месяцев) за исключением мероприятий по строкам 01, 19 - 20, которые не могут быть зачтены за предыдущие 12 месяцев.
5.5.3. В графе 5 указывается число отказов от проведения медицинских мероприятий.
5.5.4. В графе 6 указывается число выявленных патологических отклонений по результатам проведенных медицинских мероприятий.
5.5.5. В подстрочнике 2001 указывается число лиц, которые по результатам первого этапа диспансеризации направлены на ее второй этап.
5.6. В таблице 3000 указываются сведения о медицинских мероприятиях, входящих в объем второго этапа диспансеризации.
5.6.1. В графе 3 указывается число лиц с выявленными медицинскими показаниями к проведению медицинского мероприятия второго этапа диспансеризации по результатам первого этапа диспансеризации.
5.6.2. В графе 4 указывается число выполненных медицинских мероприятий в рамках диспансеризации.
5.6.3. В графе 5 указывается число выполненных ранее (вне рамок диспансеризации в предшествующие 12 месяцев) медицинских мероприятий и зачтенных как выполненные при подведении итогов диспансеризации.
5.6.4. В графе 6 указывается число отказов от каждого из медицинских мероприятий второго этапа диспансеризации.
5.6.5. В графе 7 указывается число впервые выявленных заболеваний (состояний) при выполнении каждого мероприятия, за исключением мероприятий по строкам 13, 13.1 - 13.4.
5.6.6. В подстрочниках 3001, 3002, 3003 указывается соответствующее.
5.7. В таблице 4000 указываются сведения о числе лиц с выявленными при проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации факторами риска, заболеваниями и другими патологическими состояниями, повышающими вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (далее - лица с факторами риска), в трудоспособном и старше трудоспособного возрастных группах, при этом число выявленных в рамках профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) лиц с факторами риска может превышать число лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр (диспансеризацию):
5.7.1. В строке 05 "Избыточная масса тела" (код R63.5) указывается число лиц, прошедших диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр, у которых величина индекса массы тела составляет 25 - 29,9 кг/м2.
5.7.2. В строке 06 "Ожирение" (код E66) указывается число лиц, прошедших диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр, у которых величина индекса массы тела составляет 30,0 кг/м2 и более.
5.7.3. В строке 16 указываются сведения о числе лиц в возрасте в возрасте 40 - 64 лет, имеющих высокий и очень высокий абсолютный сердечно-сосудистый риск.
5.7.4. В строке 17 указываются сведения о числе лиц в возрасте от 18 до 39 лет, имеющих высокий относительный сердечно-сосудистый риск.
5.7.5. В подстрочнике 4001 указываются сведения о числе лиц с отсутствием всех следующих факторов риска: курение табака (Z72.0) - строка 03, нерациональное питание (Z72.4) - строка 04, низкая физическая активность (Z72.3) - строка 07, риск пагубного потребления алкоголя (Z72.1) - строка 08, риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (Z72.2) - строка 09.
5.8. В таблице 5000 указываются сведения о числе заболеваний, выявленных, в том числе впервые, при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установлении диспансерного наблюдения.
5.8.1. В графах 4, 6 и 7 указывается число случаев, как ранее выявленных заболеваний, так и впервые выявленных в процессе профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) (графа 4 должна быть равна сумме граф 6 и 7 по всем строкам).
5.8.2. В графе 5 указывается общее число случаев установления диспансерного наблюдения, включая случаи ранее установленного диспансерного наблюдения и диспансерного наблюдения, установленного по результатам профилактического медицинского осмотра (диспансеризации).
5.8.3. В графах 8, 10 и 12 указывается число случаев впервые выявленных в процессе профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) заболеваний, при этом числа в графе 8 не могут быть больше чисел в графе 4 по всем строкам.
5.8.4. В графах 9, 11 и 13 указывается число случаев впервые установленного диспансерного наблюдения.
5.8.5. В подстрочнике 5001 указывается число выявленных по результатам профилактического медицинского осмотра или диспансеризации лиц, имеющих уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов, при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (I10 - I15).
5.9. В таблице 6000 указываются общие результаты профилактического медицинского осмотра и диспансеризации:
5.9.1. В графе 3 указывается общее число лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр (диспансеризацию).
5.9.2. В графе 4 указывается число лиц трудоспособного возраста, прошедших профилактический медицинский осмотр (диспансеризацию).
5.9.3. В графе 5 указывается число лиц в возрасте старше трудоспособного, прошедших профилактический медицинский осмотр (диспансеризацию).
5.9.4. В строках 01 - 04 указывается число лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр или диспансеризацию, у которых определена соответствующая группа здоровья в соответствии с пунктом 23 Порядка.
5.9.5. В строке 05 указывается число лиц, которые направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание.
5.9.6. В строке 06 указывается число лиц с установленным диспансерным наблюдением.
5.9.7. В строке 07 указывается число лиц, направленных для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
5.9.8. В строке 08 указывается число лиц, которые направлены на санаторно-курортное лечение.
5.9.9. В подстрочниках 6001, 6002, 6003, 6004, 6005, 6006, 6007, 6008, 6009 и 6010 указывается соответствующее.
6. Отчет подписывается должностным лицом, ответственным за предоставление статистической информации (лицом, уполномоченным предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица), с расшифровкой