Министерство здравоохранения Кировской области

Земская медицина России — прогрессивнейшая для своего времени система охраны здоровья населения. Относящаяся к «необязательным заботам» земства она была его «любимым детищем». Земско-медицинским делом рождены такие принципы организации здравоохранения, как общедоступность и бесплатность, профилактическое направление, участковость, участие самого населения в охране здоровья. В земской медицине сформировался врач-универсал, обладавший широким кругом знаний и практических навыков, врач-ученый, аналитик, статистик, организатор здравоохранения. Огромную роль в развитии отечественного здравоохранения сыграл и «коллективный разум» — съезды земских врачей, решавшие вопросы, «выдвинутые жизнью». В лоне земской медицины возникли новые учреждения здравоохранения — летние детские ясли-приюты, лечебно-продовольственные пункты для пришлых рабочих, грязелечебницы; были высказаны идеи о создании лечебных учреждений по типу современных хосписов. Земство организовывало фельдшерские и акушерские школы, санитарные бюро, оспенные телятники, бактериологические институты с пастеровскими отделениями...

Земское самоуправление в России было «введено» не во всех губерниях одновременно. Так, в 1865 году оно появилось в 19 губерниях, в 1866 — еще в 9. Всего к 1875 году земство существовало в 34 губерниях Европейской России. Сибирь и окраины России не знали земского самоуправления. В 1876 году земство было организовано в области Войска Донского, но через 6 лет оно в данном регионе было упразднено. После 1911 года земские учреждения, на основании положения 1890 года, появились еще в 9 губерниях. В 1911 году земское самоуправление было организовано в Витебской, Волынской, Киевской, Могилевской и Подольской губерниях, в 1913 году — в Архангельской, Оренбургской и Ставропольской губерниях.

В северных губерниях Европейской России земское самоуправление также появилось не одновременно. Так, в Костромской, Санкт-Петербургской и Ярославской губерниях оно было организовано в 1865 году, в Вятской и Олонецкой — в 1867, а в Вологодской губернии — в 1870 году.

Изучение земско-медицинского дела необходимо начинать с его приказного наследства, т. к. земская медицина возникла на его фундаменте. Перед земской реформой в ведении приказа общественного призрения находилось 519 больниц и при них 5 отделений, 33 дома для умалишенных и 3 их отделения, 107 богаделен и инвалидных домов, а также 4 их отделения, 21 сиротский дом и 2 их отделения, 8 воспитательных домов и 14 их отделений, 4 фельдшерские школы, 27 смирительных и работных домов и 3 их отделения.

Категорические высказывания земских деятелей северных губерний Европейской России о том, что население региона до введения земского самоуправления «практически не знало медицинской помощи», по нашему мнению, могут быть несколько смягчены, т. к. в каждой из рассматриваемых губер­ний существовали приказная медицина, госпитали при заводах, военные лазареты...

Таблица 1 Количество больничных коек, принятых земствами северных губерний Европейской России от приказа общественного призрения (ед.)

Земство	Количество коек
Вятское	324
Вологодское	183
Костромское	337
Олонецкое	91
С-Петербургское	123
Ярославское	312

Так, в Вятской губернии на момент введения земского самоуправления «числилось» 11 больниц приказа общественного призрения, I госпиталь при Воткинском заводе, 1 больница удельного ведомства в слободе Кукарке, 2 военных лазарета и несколько десятков небольших приемных покоев. Вышеперечисленные лечебные заведения насчитывали 310 штатных кроватей, из них 150 было в губернском городе, 160 — в уездах. Кроме того, имелись богадельный дом «на 65 человек увечных и престарелых лиц всех званий кроме крестьянского сословия», рабочий дом на 20 человек и смирительный дом на 10 человек.

В такой «отсталой в медицинском отношении» губернии, как Олонецкая, первая больница для гражданского населения и аптека были открыты еще в 1785 году в Петрозаводске Гаврилой Романовичем Державиным. А до этого, с 1774 года, при пушечно-литейном заводе в Петрозаводске был уже лазарет, куда «поступали на излечение чиновники завода, солдаты и мастеровые». Правда, остальному населению помощь в лазарете не оказывалась. Открытая Державиным больница была рассчитана на 25 бесплатных и 5 платных мест. Помещалась она в 2-х деревянных бараках по 10 комнат в каждом.

Но, существующие приказные больницы зачастую были «тесны, бедно обставлены и переполнялись преимущественно лишь... бедными людьми» Практически то же можно сказать и о приказных больницах Вятской губернии - «холод, грязь, плохое питание, недостаток обслуживающего персонала, платность лечения». Очень часто «заполнялись» эти лечебные учреждения преимущественно «арестантами и чинами военного ведомства». Так, в отчете приказа общественного призрения (Вятская губерния (1866 год) звучало: «за год во всех больницах губернии побывало 4187 больных, из них 2118 арестантов, 1703 военных чина и 336 лиц всех сословий».

Уместно отметить, что имеющиеся в то время стационарные медицинские учреждения и основная масса практикующих врачей северных губерний Европейской России были сконцентрированы в губернских городах и уездных центрах. Крестьяне, как сообщалось в «Кратком отчете Каргопольского уездного земства за время существования 1867—1913 годы» крестьяне «видели врачей только при рекрутских наборах или при выезде на вскрытие мертвых тел». К тому же, количество врачей было крайне мало — один врач на 3—5 уездов. В Российском государственном историческом архиве находим следующее: до введения земского самоуправления в Ярославской губернии один врач приходился более чем на 100 тысяч населения. По волостям жили фельдшера. Окружные врачи объезжали их, как правило, раз или два в год. Само слово «доктор» крестьянам было мало известно. Фельдшерская помощь, как свидетельствуют документы того времени, очень часто не отличалась высоким качеством и эффективностью и «в общем скорее отталкивала народ от научной медицины и толкала его к ведунам и коновалам». Да и фельдшеров было не очень много. Так, в Глазовском уезде Вятской губернии в 1867 году их было 7 человек и в среднем на каждого из них приходилось «по шесть волостей с населением около 30000 душ, а район его простирался на несколько сот верст». Вследствие этого помощь последних зачастую была несвоевременной. За свой труд фельдшер получал от приказа 70—80 рублей в год.

Оспопрививанием в губерниях региона в рассматриваемый период занимались оспенные комитеты, которые располагали для этой цели оспенными капиталами для снабжения волостей материалом для прививок, приобретения инструментов, найма оспопрививателей. Роль последних зачастую выполняли минимально обученные крестьяне. Родовспомогательная помощь в губерниях находилась, как правило, в руках бабок-самоучек, хотя, необходимо отметить, что в отдельных уездных больницах и в губернских городах уже работали акушерки.

Вследствие этого очень часто сельское население региона «лечилось у знахарей, бабок-шептух, у добрых помещиков и сельских священников» (Краткий очерк деятельности Каргопольского уездного земства за время существования 1867—1913 годы. Вологда. 1914, с. 103). Анализ материалов этнографического бюро князя Тенишева, опубликованных в 1903 году Г. Поповым, а также сообщения в периодической печати северных губерний Европейской России того времени и материалы архивов показывают, что народная медицина во всех губерниях исследуемого нами региона была распространена «широко и повсеместно». Население для лечения применяло средства растительного, животного и минерального происхождения, пользовалось «заговорным искусством», много рационального несла в себе народная гигиена. Жители края лечились как самостоятельно, так и обращались к услугам знахарей, шептунов, «еретиков», туно, заклинателей, умывальщиц...

Согласно официальным документам, Вологодское земство приняло от приказа общественного призрения лечебные учреждения, насчитывающие 183 койки, Вятское — 324, Костромское — 337, Олонецкое — 91, С-Петербургское — 123, Ярославское — 312. Из них коек для лечения душевнобольных насчитывалось в Вологодской губернии — 20, в Вятской — 10, Костромской — 40, Олонецкой — 6, Ярославской — 25, в С-Петербургской губернии коек для лечения душевнобольных земству передано не было.

Переданные медицинские учреждения, находились чаще всего в неудовлетворительном материальном состоянии, «страдали вопиющими внутренними дефектами — в них недоставало воздуха, было сыро и холодно, отсутствовали главнейшие инструменты и приборы, действующий каталог медикаментов для лечебниц гражданского ведомства не заключал в себе таких средств, как, например, морфий, препараты железа, алколоиды...».

Вот что, например, представляло «наследство» приказа Нолинской уездной земской управы Вятской губернии: «три приемных покоя в волостях Кырчанской, Заболотской и Верхосунской... неудовлетворительны во всех отношениях — помещения в высшей степени неудобны и ветхи, что в зимнее и сырое время они совершенно не пригодны для человеческого жилья». Покои эти «совершенно не имели медикаментов и самых необходимых инструментов». Неудивительно, что в них помещались только бездомные больные, «причем не свыше 4 человек в год, но и эти бедняки не выдерживали... и обычно оставляли покой до окончания курса лечения». Кроме приемных покоев в уезде было еще 4 аптеки — «только по имени без всяких медикаментов». Работало в волостях уезда 6 фельдшеров и 17 оспопрививателей. В самом Нолинске была больница приказа общественного призрения. Содержалась она до введения земства на средства, полученные за лечение нижних воинских чинов. Персонал больницы составляли городской лекарь, фельдшер и смотритель.

Получили от приказа общественного призрения земства и «медицинские капиталы». Так, в Вологодской губернии земством было получено, главным образом в виде процентных бумаг, «капиталов» на 86 тысяч рублей, в Костромской — 70 тысяч рублей, в Олонецкой — 103,8 тысячи рублей, в С-Петербургской — 100 тысяч рублей, в Ярославской — 215 тысяч рублей.

Уместно отметить, что медицина не относилась к «обязательным заботам» земств, на них возлагалось хозяйственное обеспечение медицинской деятельности. Высказывания земских деятелей о том, что «уже с первых дней после введения земского самоуправления началась реорганизация медицинского дела», по нашему мнению, могут быть отнесены не ко всем губерниям даже изучаемого нами региона. «Реорганизации» способствовали или, наоборот, противодействовали различные факторы: наличие финансовых и материальных ресурсов, состав земской управы, отношение гласных к медицине... Так, с 1867 по 1870 год во главе Вятского земства «стоял энергичный и просвещенный деятель» — врач М. М. Синцов, чем, по высказываниям его современников, «была не в малой степени обусловлена активная деятельность земства в области медицины в начальный период его существования». В Олонецкой губернии «медицинские реформы» в первые годы после введения земского самоуправления тормозились «затруднительным финансовым положением».

Таблица 2 «Медицинские капиталы», принятые земствами северных губерний Европейской России от приказа общественного призрения (тыс. руб.)

Земство	Медицинские капиталы, тыс.руб.
Вологодское	86
Костромское	70
Олонецкое	103,8
С-Петербургское	100
Ярославское	215

По-разному были и поделены «обязанности в области медицины» между губернским и уездными земствами в северных губерниях Европейской России. Так, вологодскими гласными было решено, что деятельность губернского земства «в деле медицины будет простираться на следующие области»:

1) содержание губернских соматических и психиатрических больниц;

2) содержание фельдшерских и повивальных школ;

3) расходы по оспопрививанию и борьбе с эпидемиями;

4) организация врачебных губернских съездов.

На уездные земства губернии были возложены заботы о развитии сельской медицины, содержание больниц в уездных городах и часть расходов по ликвидации эпидемий. Уместно также отметить, что расходы по содержанию губернской больницы были распределены между всеми уездами Вологодской губернии. 13 Костромской губернии «медицинские функции» между губернским и уездным земствами были поделены так же, как в Вологодской. Но необходимо сказать, что в 1881 году костромские земцы предложили организацию медицины в уездах возложить на губернское земство (Земско-медицинский сборник. Вып. 3, с. 11). В Олонецкой губернии в течение 1867 года всей медицинской частью ведало губернское земство, и лишь с 1 января 1868 года медицинское обслуживание населения уездов было передано уездным земствам. Предварительно Губернское земское собрание от 2 июля 1867 года поручило Губернской управе «определить потребность в медицинской помогли населению уездов, определить, сколько нужно будет в уездах фельдшеров, какие нужны медикаменты, нужны ли сельские повитухи и в каком количестве».

Распределение «медицинских обязанностей» между губернским и уездными земствами в Вятской, С-Петербургской и Ярославской губерниях было очень похоже на то, как были поделены эти обязанности в Вологодской губернии.

Как же начало «реформировать медицину» земство? В первые годы после введения земского самоуправления реформы носили скорее количественный, чем качественный характер — изменилось число врачей, фельдшеров, больниц, приемных покоев... Необходимо отметить, что не везде эти перемены носили позитивный характер. Так, на момент введения земского самоуправления в Вологодской губернии paботало 5 врачей и 31 фельдшер, во многих уездах врачей совсем не было. Но постепенно это положение начало изменяться: в 1874 году появился врач в Яренском уезде, в 1878 — в Сольвычегодском, в 1880 — в Устьсысольском, в 1881 — в Кадниковском. В 1875 году на земской службе уже состояло 9 врачей, в 1880 — 16. Но не во всех уездах количество врачей увеличивалось, иногда практиковалось даже их сокращение (Грязовецкий, Сольвычегодский, Устюжский Уезды).

В Костромской губернии общая численность земских врачей также постепенно росла: в 1870 году их было 17, в 1875 — 22, в 1880 — 28. Но опять же в первые годы после введения земского самоуправления в ряде уездов (Буйский, Варнавинский, Галичский, Кологривский, Чухломский) отмечалось сокращение их численности. Не все уезды губернии имели хотя бы по одному врачу. Так, в Макарьевском уезде земский врач появился только в 1874 году, в Солигаличском — в 1876 году.

Как уже было сказано выше, в начальный период своего существования Олонецкое земство «практически не выделяло средств на медицину вследствие затруднительного финансового положения». Исходя из этого, губернское собрание 5 декабря 1867 года постановило, «не назначая особых земских врачей для каждого уезда, вознаграждать уездных и городских врачей добавочным содержанием за исполнение обязанностей земских врачей, если же это окажется неудобным, то иметь одного врача на два уезда». Но уместно отметить, что Олонецкое земство было в числе немногих, не производивших сокращения врачей в уездах в начальный период своего существования. Число земских врачей в крае постепенно увеличивалось. Так, если в 1870 году на земской службе в губернии состояло 7 врачей, то в 1875 — уже 8, в 1880 — 11, т. е. увеличилось за десятилетие в полтора раза.

Если рассматривать официальные документы об изменении численности земских врачей в С-Петербургской губер­нии, то все выглядит довольно оптимистично: 1870 год — 14 врачей, 1875 — 24, 1880 — 29. Но «на начальных этапах своего существования С-Петербургское земство не проявляло ак- тивности» в данной области — в Гдовском, Лужском, Новоладожском и Шлиссельбургском уездах было произведено сокращение численности врачей.

В Ярославской губернии мы можем констатировать ту же тенденцию — в начальный период земство «не спешило пригласить на службу врачей», а в ряде уездов (Мологский, Борисоглебский) их численность даже была сокращена. Но все же, как отметил «Врач» (1881 год, 30 июля, с. 523), «земство ввело врача в народную среду — число врачей на земской службе в губернии постепенно увеличивалось — в 1870 году их было 17, в 1875 - 19, в 1880 - уже 22».

Таблица 3 Количество врачей на земской службе в северных губерниях Европейской России в 70-е годы XIX века (ед.)

Земство	Год
	1875	1880
Вятское	45	45
Вологодское	9	16
Костромское	22	28
Олонецкое	8	11
С-Петербургское	24	29
Ярославское	19	22

Вятское земство в этом вопросе выгодно отличалось от других земств региона. Анализируя имеющиеся архивные материалы, можно констатировать следующий факт — сокращения численности врачей не отмечалось, повсеместно их число было увеличено. Так, в 1868 году в Глазовском уезде «было постановлено пригласить второго врача в уезд», в Елабужском уезде «сразу же после приема земством медицинской части» земство «посчитало необходимым пригласить дополнительно одного врача для разъездной помощи крестьянам», в Котельническом уезде на первом же собрании гласные постановили принять в уезд еще одного врача «для заведования медициной в уезде». Сразу же после введения земского самоуправления в Малмыжском уезде он был поделен на два врачебных участка — городской и Сюмсинский. На первый был приглашен врач Цвирко, на второй — врач Талев. В Слободском уезде земское собрание 1-й очередной сессии постановило: учредить две должности врачей (в Селезневе и Поломе). В целом по Вятской губернии количество земских врачей изменилось в рассматриваемый период следующим образом: 1870 год - 27 врачей, 1875 - 45, 1880 - 45.

Несомненно, что увеличение количества врачей в регионе имело позитивное значение, но, как показало исследование, основная масса населения северных губерний Европейской России в первые годы после введения земского самоуправления продолжала получать фельдшерскую помощь. Так, в Вятской губернии врачи в данный период практически не оказывали медицинской помощи крестьянам, а «были заняты разъездами по вызовам для судебно-медицинских вскрытий и всякого рода освидетельствований да лечением помещиков, купцов, чиновников и духовенства». Крестьянское население чаше получало медицинскую помощь «от фельдшеров палаты государственных имуществ».

Явлением, определенным передовыми земскими врачами как «фельдшеризм», «переболели» все северные губернии Европейской России. Количество фельдшеров и самостоятельных фельдшерских пунктов в регионе увеличивалось несравненно быстрее, чем число врачей, больниц и врачебных участков. Аргументов за фельдшерскую помощь было множество — фельдшер и «обходился дешевле», и мог «заниматься лечением всех тех болезней, которые не требуют серьезного и продолжительного лечения», и был «ближе крестьянину»... Да и того небольшого количества врачей на огромную территорию региона с его многомиллионным населением явно было недостаточно. Подмена врачебной помощи фельдшерской во многих случаях, на наш взгляд, была вынужденным мероприятием. Земство хоть как-то пыталось удовлетворить потребность населения в медицинской помощи. Другой вопрос, что помощь фельдшеров была не всегда квалифицированной, что подтверждают многочисленные свидетельства.

Как уже было сказано выше, количество фельдшеров на земской службе в регионе увеличилось. В Вологодской губернии в 1871 году их насчитывалось 31, в 1880 — 148. Численность самостоятельных фельдшерских пунктов в губернии в 1880 году составляла 74, акушерских пунктов в 1877 году было 4.

В Костромской губернии крестьяне «в своей основной массе» также получали помощь от фельдшеров, которых в 1870 году состояло на земской службе 83, в 1880 году — уже 146. Земство содержало в 1880 году 51 самостоятельный фельдшерский пункт и 25 акушерских.

Олонецкое губернское земство 5 декабря 1867 года постановило «иметь по числу ревизских душ, на каждые 4000 одного фельдшера, а всего на губернию 30 фельдшеров». На содержание последних было назначено 3240 рублей, на покупку медикаментов для них — 1200 рублей и на инструменты 300 рублей. Количество фельдшеров в губернии прогрессивно увеличивалось и достигло в 1880 году 53. В том же году в губернии функционировало 30 самостоятельных фельдшерских пунктов.

Земские врачи в подавляющем большинстве крайне негативно относились к подмене врачебной помощи фельдшерской. Самым весомым аргументом их была ссылка на недостаточную квалификацию фельдшеров. Так, в материалах I съезда земских врачей Вятской губернии (1874 год) В. О. Португалов приводит следующие примеры фельдшерской некомпетентности. Фельдшер Андреев села Колобовского Нолинского уезда Вятской губернии, выпускник Московской фельдшерской школы, на вопрос: «Что такое тиф?» отвечал В. О. Португалову, инспектирующему уезд в 1874 году «отрывочно: «Жар, бред, головная боль, сухость языка... об измерении температуры и других признаках... ничего не упомянул». Фельдшер Васильев (Яранская больница, 1874 год), имеющий стаж работы 14 лет, считал, что «тиф — страдание нервной системы, а для лечения тифа применял окуривание домов ароматным уксусом».

Старший фельдшер Сарапульской земской больницы, имея 18-летний стаж, считал, что «хина останавливает движение крови». Младший фельдшер Смирных (Сарапульская больница, 1874 год) не смог объяснить Португалову, чем отличается корь от скарлатины. Но некоторые фельдшера имели и хорошие знания. Фельдшерица Рувимова училась в Казани и слушала лекции у профессоров Лесгафта, Ковалевского, Петрова и Высоцкого. Португалов сообщает, что она «на все мои вопросы о тифе, воспалениях легких, об отличительных признаках детских бо­лезней, не говоря уже о женских болезнях... отвечала смело,

Проанализировав деятельность и уровень знаний фельдшеров, В. О. Португалов делает вывод о том, что «фельдшера получили самое скудное медицинское образование, с которым выступить на самостоятельную роль едва ли были вправе, затем они остановились на том, что вынесли из школы и сами дальше нисколько не развивались». Португалов пишет, что еше меньше эти люди знакомы с современными приемами науки, исследованием больных. Они понятия не имеют ни о термометрии, ни о каких-либо химических исследованиях, ни об аускультации, ни о перкуссии. Он же отмечает, что «оставлять таких людей полновластными распорядителями приемных покоев — просто безрассудно». В. О. Португалов (1874 год) предлагает «или совершенно прекратить самостоятель­ное существование фельдшеров и фельдшериц, или воспитать новое поколение хороших фельдшериц и фельдшеров со среднемедицинским образованием». Он пишет, что «нам нужна хорошо организованная земско-медицинская школа для фельдшеров». Португаловым было предложено открыть такую школу на «не менее как в 4 курса». В ней они должны были получить «хотя маленькое естественнонаучное и среднемедицинское образование». Он же и подготовил устав такой школы для Вятского губернского земства, помощи в этой области оказывался и врачами уездных земских больниц .

Таблица 4 Количество фельдшеров на земской службе в северных губерниях Европейской России в 1880 году (ед.)

Земство	Количество земских фельдшеров
Вятское	139
Вологодское	148
Костромское	146
Олонецкое	53
С-Петербургское	114
Ярославское	102

В Олонецкой губернии в конце 60-х годов прошлого века губернское собрание «постановило предоставить уездным управам приискивать способных женщин из местных крестьянок и отдавать их для обучения уездным бабкам, а затем допускать к практике в селениях» . Так, в Котельническом уезде в 1867 году уездное земство постановило: «городской акушерке за 300 рублей в год поручено организовать палату для неимущих рожениц, в которой она бы обучала сельских повитух искусству родовспоможения». За каждую обученную и сдавшую экзамен крестьянку акушерка получала от земства 10 рублей. В первый год в эту школу поступили 24 бабки, 22 из них сдали экзамен.

Реформировало земство и оспопрививание, но уместно отметить, что не везде эти изменения имели качественный характер, во многих случаях дело ограничивалось увеличением количества крестьян-воспенников. Так, в Вятской губернии уездные земства повсеместно просто увеличили, порой очень значительно, количество крестьян-оспопрививателей. В Вологодской губернии уездные земства, а именно «в их руках» как и в Вятской губернии было дело оспопрививания, основные расходы по оспопрививанию «переложили на сельские общества» и увеличили количество «воспенников из крестьян».

В Костромской губернии также отмечаем общую картину в деле оспопрививания. Но необходимо сказать, что в 1876 году Ветлужское и Нерехтское уездные земства «отказались от услуг воспенников и передали оспопрививание в руки медицинского персонала», а вместе с тем взяли «на себя» расходы по оспопрививанию.

Как уже было сказано выше, в состав «приказного наследства» входили губернские и уездные больницы, приемные покои, фельдшерские пункты, дома для умалишенных, богадельни, инвалидные дома... Находились они чаще всего «в неприглядном виде». Проведенное изучение этого вопроса показало, что «реформирование больничного дела» земствами в данный период касалось почти исключительно губернских больниц, стационарными лечебницами в уездах земство занималось в то время мало. Так, согласно сообщению старшего врача Вятской губернской земской больницы Кармильского, губернским земством в 1867—1868 годах в ней:

1) устроено в одном из флигелей помещение для старшего врача;

2) устроено в нижнем этаже главного корпуса «помещение для арестантской больницы, которая прежде помещалась весьма дурно во флигеле»;

3) поправлены печи в палатах;

4) палаты окрашены;

5) больница снабжена в достаточном количестве бельем, тюфяками;

6) введены лампы и керосиновое освещение;

7) улучшено снабжение больницы медикаментами;

8) увеличено содержание служащим при больнице.

Но вместе с тем В. О. Португалов на I съезде земских врачей Вятской губернии (1874 год) сообщает, что даже после «определенных улучшений» данное лечебное учреждение требует «всемерной заботы». В частности, Португалов пишет, что губернская больница в г. Вятке размещается в старом двухэтажном здании, расположенном по Московскому тракту. В больничных палатах вентиляция крайне неудовлетворительная, кроме того, так как больным чай не полагается, то «некоторые больные имеют при себе собственные самовары, которые ставят тут же на каминах, отчего нередко по палатам распространяется угар...» Вместе с тем в палатах стоят старые шкафы, где «больничная прислуга прячет свое платье, объедки больных, куски хлеба, огурцы, посуду с остатками пиши». На первом этаже больни­цы, там где размещено арестантское отделение, одна палата отдана под караульню, где «солдаты постоянно шныряют, плюют, харкают и... выделяют множество газов, крайне не пригодных для больницы». Туалеты — отмечает Португалов — «все первобытные, с выгребными ямами, которые чистятся не особенно часто». В больнице имеется только один колодец, находится он «между тремя сортирами». Кровати в больнице железные, «весьма неуклюжие», служат они «весьма удобным местопребыванием миазмов и клопов». Большинство тюфяков набиты мочалом, от которого «всегда неприятный запах». Между баней и больницей «теплого хода нет». Двор больницы загроможден разным материалом, потому что больница «вечно перестраивается — то полы портятся, то окна и рамы шатаются, то печку переделывать надо» .

В.О.Португалов, инспектировавший в 1874 году уездные больницы Вятской губернии, дает их следующее описание. По словам Португалова, больница в г. Котельниче размещена в двух деревянных домах и представляет «очень убогое, жалкое помещение». Расположено оно на берегу реки, «а скорее болота». В нижнем этаже одного из домов помещается аптека. В больнице потолок «закопченый, черный, клопов и тараканов такое множество, что на их истребление отпускается ежегодно 10 рублей». Португалов отмечает, что «больница какая-то обшорканная, стены обклеены какой-то бумагой, пропитанной гнойным запахом...». Двор в больнице небольшой, завален дровами, в кухне множество тараканов

Земская больница в Слободском расположена в старых солдатских казармах, «негодность которых под больницу превосходит всякое вероятие». На стенах всюду плесень, матрацы — «старый хлам», белье на больных очень грязное, воздух в больнице таков, «что даже привычному человеку не скоро свыкнуться можно». Вокруг колодца у больницы «отвратительная нечистота и грязь». Помойная яма тут же. В женском отделении полы не крашены, кровати деревянные, тюфяки — мочально-соломенные.

Земская больница в Нолинске очень похожа на Глазовскую, но содержится несравненно чище. Это каменное двухэтажное здание. Оно переполнено больными и не содержит никаких удобств. Уржумская земская больница помещается в старом одноэтажном здании, но стены в ней белые, чистые. Португалова поразила опрятность содержания больницы доктором Дравертом, хотя и здесь сортиры были «ужасны как и везде».

Земские больницы в Малмыже и Яранске находились в жалком виде, а про Елабужскую Португалов пишет, что она «никуда не годится во всех отношениях».

Такими были больницы в городах, а что же представляли собой сельские больницы и приемные покои.

Вместе с тем уместно отметить, что земские врачи в то время неоднократно критиковали земство за то, что «сельские больницы остаются на втором плане» и требовали, чтобы «денежные силы земства направляли прежде всего на село».

Содержание пациентов в земских больницах также требовало реформирования, т.к. осуществлялось оно в начальный период формирования земско-медицинского дела «по положению, которым руководствовался еще приказ общественного призрения». Земство в этом вопросе «не обнаруживало особого прогресса» и изменения вводились, как правило, по инициативе самих земских врачей. Так, инспектируя в 1870 году земские больницы Вятской губернии, В.О.Португалов нашел, что питание пациентов в Вятской губернской земской больнице «совершается по положению», которое осталось от «приказных времен». Земством «в первое трехлетие для питания больных был введен чай, но затем отменен». И сейчас, по словам Португалова, пациенты сами ставят для себя самовары. По утрам они получают овсянку, но в большинстве случаев она выливается самими больными за окно». Мясо отпускалось «в значительных количествах, но из него никогда не приготовляется ничего путного». Жареное мясо и котлеты отпускаются «лишь по особому назначению». Картофель, если он идет на приготовление пищи, то «приготовляется нерациональным образом — его сперва варят, а потом поджаривают».

В питье употребляют квас. Молоко, яйца, зелень и вина в то время «для кормления больных употребляют крайне редко». Португалов нашел, что «в губернской больнице пациенты получают завтрак, затем обед, а остатки обеда идут на ужин».

В Котельниче питание пациентов больницы почти такое же: утром — овсянка, на обед щи или суп с говядиной, черный хлеб, а «в питье — квас». Чая нет, белый хлеб горький не высокого сорта. В Орлове врач Кармильский в одно время вводил для больных чай, но некоторое время спустя он был отменен. Утром в больнице давалась та же овсянка, на обед — щи с говядиной, два фунта хлеба и квас. В Слободском по утрам больные получали кашу с маслом или овсяную похлебку, чай не полагался, на обед то же, что и в Орлове.

Во всех вышеперечисленных больницах, кроме Сарапула, Португалов нашел «белье не особенно тонкое», одежду «обычную». В Сарапуле же белье «было тонкое, грибановского холста», а одеяла и халаты «хорошие, из не особо толстого сукна». Во всех этих больницах уход за пациентами осуществляли несколько сторожей, «а иногда одна или две бабы».

Португалов предлагал врачам при организации питания больных «держаться физиологического принципа, чтоб, как здоровым так и больным, давать такую пищу, которая в возможно меньшем объеме содержала бы возможно большее количество питательных веществ». Поэтому он рекомендует «питать больных белым хлебом, а черным — лишь по собственному желанию», советует «иметь каждый день за обедом хороший кусок мяса». Мясо он предлагает «жареное, а не суп, который может быть приготовлен из худших частей мяса и костей». «Еще лучше, когда мясо, хотя бы два раза в неделю, превращалось в котлеты» — говорит Португалов. Картофель для больных он рекомендует только варить, а, кроме того, считает необходимым «дать полный простор назначать больным молоко, яйца, куриный суп и вино» .

Португалов требует «радикально преобразовать сортиры» в больницах. Он рекомендует уничтожение выгребных ям и замену их оштукатуренными помещениями, «в которых бы находились герметически закупоренные бочки». Крайне нежелательно, по его мнению, иметь для больных неокрашенные кровати. Кровати «нужно заводить железные, окрашенные масляной краской и с веревочными петлями». Набивка тюфяков, согласно его указаниям, должна быть «из волос или на худой конец из шерсти». В каждой больнице, предлагает Португалов, на 30—40 больных необходимо иметь особую надзирательницу, которая «должна тут жить постоянно и наблюдать за тем, чтобы больные получали во время пищу, лекарства, она смотрит за бельем, за порядком». В больницах должны, по его мнению, читаться беседы духовного содержания или «другого научительного свойства».

Вятская губерния в рассматриваемом вопросе вовсе не была исключением. Аналогичная ситуация наблюдалась и в других северных губерниях Европейской России. Так, в отчетах Каргопольской уездной управы (Олонецкая губерния) находим, что в уездной больнице «отмечается недостаток в белье, инструментах, медикаментах».

Очень много проблем стояло перед земствами региона в организации призрения душевнобольных. Малое число коек Для пациентов данного профиля, неудовлетворительное состояние «домов умалишенных», отсутствие специальных врачей — все это создавало огромные трудности. Так, в Вятской губернии переданных приказом 10 коек для лечения душевнобольных было крайне недостаточно. В отделении постоянно наблюдалось «переуплотнение пациентами». В 1874 году земство сначала расширило отделение для душевнобольных губернской больницы, а затем и построило для психиатрического отделения деревянный барак на 30 коек, увеличив количество психиатрических коек до 60.

Из 20 коек в доме призрения на момент передачи было «занято 11 вследствие того, что они (помещения дома призрения) были возмутительны по внешнему и внутреннему содержанию» Только в 1878 году Вологодским земством был приглашен врач-психиатр и увеличено количество коек для душевнобольных. В Вятской губернии земство приняло на службу врача-психиатра в 1879 году, в С-Петербургской губернии в рассматриваемый период земских психиатрических коек не было.

Большинство земств северных губерний Европейской Рос­сии в первые годы после введения земского самоуправления увлеклись так называемой «разъездной медицинской помощью». Соотношение между количеством медицинских работников и числом населенных пунктов было не в пользу первых и они должны были, «находясь постоянно в езде», оказывать медицинскую помощь жителям сел, деревень, починков... Вследствие этого она (медицинская помощь) «страдала случайностью, нерегулярностью и неопределенностью». Так, проведенное нами исследование показывает, что в Вологодской губернии практически все 70-е годы XIX века на селе практиковалась разъездная система оказания медицинской помощи, стационарные медицинские учреждения «продолжали быть богадельнями и приютами для хроников». Только с 1880 года 4 уезда губернии «перешли» к смешанной системе оказания медицинской помощи, остальные 6 располагали «системой разъездной», стационарная система еще отсутствовала.

Земские врачи губернии не раз высказывали свое отрицательное мнение о последней. Так, земский санитарный врач И. А. Дмитриев в «Очерке состояния земской медицины в С-Петербургской губернии за 1881 год» отметил существование в крае разъездной системы медицинской помощи и приносимый ею вред: «врач должен рыскать по всему уезду и почти все время проводить в езде». В пример он приводил земского врача Лужского уезда и его работу во время эпиде­мии сыпного тифа. Но необходимо отметить, что медицинская помощь в уездах губернии зачастую развивалась непланомерно. В 1880 году врач Васильев на Петербургском губернском земском собрании предложил губернскому земству взять на себя планомерную организацию медицины в Уездах, но вопрос был решен отрицательно .

В Вятской губернии в первые годы после введения земского самоуправления также преобладала разъездная помощь, но уже в то время «раздаются голоса» за стационарную систему медицинского обслуживания. Но в 60—70-е годы XIX века в губернии стационарная система оказания медицинской помощи жителям уездов так и не была создана. К 1880 году разъездная система продолжала практиковаться в 3 уездах губернии, смешанная — в 8.

В рассматриваемый период в земско-медицинском деле северных губерний Европейской России уже наблюдается такое явление, как деление уездов на медицинские участки. Но далеко не все уезды были поделены на участки, а площади последних значительно варьировали. Так, в 1870 году в Олонецкой губернии было только 3 врачебных участка. Средняя площадь участка в губернии была равна 37500 кв. верст. Уместно отметить, что в земских губерниях России средняя площадь участка в этот год была равна 4860 кв. верст, а в Рязанской губернии составляла даже 1750 кв. верст. В Вятской губернии деление уездов на участки происходило гораздо активнее. Так, в Глазовском уезде уже в 1868 году на второй очередной сессии уездного земского собрания было учреждено два врачебных участка. В Яранском уезде земское собрание на первом же заседании (27 сентября 1868 года) поделило уезд на 3 врачебных участка — Яранский, Кукарский и Царевосанчурский, на последнем решено было открыть больницу. На 1 очередной сессии земского собрания Сарапульского уезда решено было поделить уезд на три врачебных участка — Сарапульский, Боткинский и Ижевский и «иметь на каждом из них больницы и аптеки».

В первые десять — пятнадцать лет после введения земского самоуправления санитарно-противоэпидемическое дело северных губерний Европейской России, по словам современников, представляло собой «разрозненные, случайные попытки». Но и в этом виде деятельности губернии рассматриваемого нами региона разительно отличались друг от друга. Так, в Вологодской губернии «в деле борьбы с эпидемиями царила полная бессистемность — несли расходы как губернское, так и уездные земства», губернское земство финансировало уездные в случае эпидемий, а «затем не вмешивалось в расходование этих сумм»

В Костромской губернии противоэпидемические мероприятия в рассматриваемый период также планового характера не имели. Наряду с инфекционными заболеваниями, широко распространен был сифилис. «Заносили» его в губернию рабочие, возвращавшиеся с отхожих промыслов. В 1867 году Костромское губернское земское собрание постановило «осматривать возвращающихся с отхожих промыслов крестьян и не допускать больных сифилисом на родину до их полного излечения». В 1876 году Солигаличское уездное земство подняло вопрос о том, что «живя среди населения, земские врачи легче могут обнаружить причины эпидемий, а вслед за этим, устранить их.

В отличие от рассмотренных выше губерний, санитарное (направление развития медицинского дела в Вятской губернии имело давние традиции. В 1861 году, т. е. еще до введения земского самоуправления, было создано Медицинское Общество врачей, пропагандирующее идеи «медицины профилактической» В 1873 году в уездах губернии начинают вводиться должности санитарных врачей, но борьба с эпидемиями еще долго не носит упорядоченного характера. Уместно отметить, что не во всех уездных земствах губернии должности санитарных врачей были введены одновременно. Так, комиссия при Мологской земской управе только 16 сентября 1881 года предложила врачу 4 участка совмещать обязанности санитарного врача. За это ему увеличивалось жалованье. На эту должность был приглашен врач Александр Николаевич Сатин. Работал он в Мологском земстве до 1887 года.

В первые годы после введения земского самоуправления в С-Петербургской губернии санитарно-противоэпидемические меры носили в основном «вынужденный эпидемический характер». Так, в 1869 году группа врачей работала в Петербургском уезде «по ликвидации оспы», в 1879 году губернское земство направляло врачей в Гдовский и Новоладожский уезды «для борьбы с оспой и тифами»... Но уже в 1871 году в Петербурге была предпринята попытка создания «Общества врачебной помощи в повальных болезнях», но Министерство Внутренних дел на это разрешения не дало [РГИА. фонд. 1297. оп. 150. д. 71]. В том же году губернское земство пригласило «эпидемических врачей» в Новоладожский и Петербургский уезды.

В 1872 году в Петербургском уезде была организована уездная санитарная комиссия. Инициатором ее создания явился академик Ф. В. Овсяников, бывший в то время гласным уездной земской управы. В комиссии активно работали земские врачи А. А. Комин, Д. А. Муринов, А. А. Сочава. Они знакомились с условиями труда и быта населения уезда, изучали его заболеваемость, смертность... В 1874—75 годах комиссия «ходатайствовала о созыве ежегодных губернских съездов врачей на усовершенствования по гигиене». Но, к сожалению, ходатайства эти были отклонены «из-за недостатка средств». С 1875 года земские врачи комиссии начали работать совместно с кафедрой гигиены Медико-хирургической академии. Они стажировались по гигиене у А. П. Доброславина, а с 1877 года без него уже не решался ни один санитарный вопрос. В 1877 году А. П. Доброславин предложил санитарной комиссии заняться составлением санитарной карты Петербургского уезда. В 1882 году Доброславин был избран вице-председателем комиссии, а с 1884 года — ее председателем.

Вопрос о приглашении специального санитарного врача поднимался в С-Петербургском земстве уже в 1872 году. На I Петербургском губернском съезде земских врачей (1875 год) говорилось о необходимости сочетания участковыми врачами лечебной работы с санитарной. По предложению съезда каж­дый участковый врач должен был собирать санитарные сведения. Для более углубленных исследований рекомендовалось приглашать губернских и уездных санитарных врачей. Одновременно была введена регистрация инфекционных больных по специальным карточкам. Организация санитарных исследований была возложена на постоянную комиссию губернских врачебных съездов и, прежде всего, на ее секретаря. С 1875 года эти обязанности выполнял Ю. Ю. Гюбнер, с 1879 года — В. Ф. Нагорский. В 1876 году в Новоладожском уезде участковым врачам вменялось в обязанность «при посещении своего участка обращать особое внимание на гигиеническую обстановку деревни вообще и в частности на обстановку каждого двора». Врач также должен был исследовать почву, воду, пищу, продукты питания, освещение, одежду, обувь и в случае необходимости рекомендовать «постановления, необходимые для сбережения здоровья» («Обзор развития земско-медицинских учреждений в С-Петербургской губернии (1865— 1880). СПб., 1882, с. 281).

В 1877 году II С-Петербургский губернский съезд земских врачей ходатайствовал «о предоставлении им права наблюдать за доброкачественностью съестных продуктов и напитков». В том же году С-Петербургская уездная санитарная комиссия добилась у губернатора разрешения производить осмотр фабричных и наемных квартир рабочих, т. к. «их антисанитарное состояние способствует распространению эпидемий». Было осмотрено более ста помещений. В 1878 году Петербургское уездное земство обратило внимание на распространение инфекционных заболеваний среди рабочих, возвращающихся с работ из С-Петербурга. Волостным правлениям предлагалось Извещать врача о больных крестьянах, идущих с отхожих промыслов.

В 1879 году была учреждена должность санитарного врача Петербургского уезда. Первым эту должность занимает Ю. Ю. Гюбнер, а с 15 апреля 1880 года — бывший вятский земский врач В. Ф. Нагорский. В последней работе Нагорский писал, что существующая отчетность об инфекционных больных крайне неудовлетворительна. Так, об эпидемии в Гдовском уезде узнали только через 4 месяца. По его предложению III губернскому съезду земских врачей были введены специальные эпидемические карточки. Они должны были отсылаться участковыми врачами в уездную управу, а из последней — в губернскую. Губернская же управа ежемесячно печатала бюллетени о ходе эпидемий .

В Вятской губернии в первые годы после введения земского самоуправления были сделаны шаги к упорядочению санитарно-противоэпидемического дела. В 1871 году на страницах «Протоколов Общества врачей города Казани» участковый врач Яранского уездного земства И. И. Моллесон, впоследствие первый санитарный врач России, выступил с программой деятельности уездного и губернского санитарных врачей. Обязанности уездного санитарного врача, по его мнению, должны были заключаться в следующем:

1) предупреждение и уничтожение эпидемических болезней;

2) борьба с «заразительными болезнями», но не эпидемическими, а такие, как венерические;

3) борьба с прочими разнообразными острыми и хроническими болезнями. Для ликвидации последних, по словам Моллесона, санитарный врач должен изучать топографию местности уезда, наблюдать за чистотой на улицах и дворах, следить за продажей продуктов питания. Он должен был изучать специфику разнообразных профессий, условия труда и отдыха рабочих;

4) изучение всех влияний среды, которые оказывают свое действие не непосредственно, а постепенно, исподволь подтачивая здоровье человека. Для этого санитарному врачу необходимо изучать «весь быт местного населения, его обычаи, привычки, праздники, игры, воспитание детей, одежду, пищу, бани, способ приготовления пищи...»

Обязанности губернского санитарного врача несколько отличались от уездного. Он должен был подводить итоги годовых исследований уездных санитарных врачей, «рисовать общую картину губернии». В случае необходимости он должен совершать поездки в районы, требующие его помощи и исследования. На губернского санитарного врача возлагалась работа по обработке статистических данных. Он должен был входить в состав земской управы.

1 сентября 1872 года «для пользы нашего отдаленного Вят­ского края, требующего разработки многих санитарных вопросов, для поднятия в нем уровня общественного здравия» было основано Общество врачей города Вятки. Главным инициатором его создания был помощник врачебного инспектора Иона Иванович Михайлов, членами-учредителями стали все врачи, фармацевты и ветеринары города, а жило в то время в Вятке «12 врачей, 3 фармацевта и 2 ветеринара». Председателем Общества был избран Н. В. Ионин, вице-президентом — И. И. Михайлов, секретарем — Е. Ф. Черныш. Последний на заседании от 7 сентября того же года просил освободить его от занимаемой должности и на его место был избран К. Н. Лаженицин.

Основными задачами Общества, как свидетельствуют документы того времени, являлись:

1) изучение губернии в санитарном отношении;

2) изучение «господствующих в нашем крае эпидемических, эндемических и эпизотических болезней в связи с местными условиями их происхождения и развития»;

3) сбор и разработка материалов о заболеваемости и смертности населения губернии;

4) «распространение в народе здравых медицинских и гигиенических понятий посредством чтения публичных лекций или издания популярных сочинений». Как показало наше исследование, поставленные Обществом задачи, как правило, выполнялись.

В 1872 году Вятское земство вслед за Пермским приняло решение о необходимости приглашения губернского санитарного врача. 4 декабря 1872 года на VI очередной сессии губернского земского собрания был сделан специальный доклад Вятской земской управы «О враче-гигиенисте, санитарной комиссии и съездах врачей». В нем говорилось, что терапевтическое направление в медицине не оказывает существенного влияния на снижение смертности населения,что необходимо предотвращать заболевания путем изучения«местности в санитарном и положение населения в экономическом и бытовом отношении». Аналогичные вопросы поднимались в то время и в уездах Вятской губернии. Так, на заседании Орловского уездного земского собрания обсуждался доклад управы о необходимости иметь при губернской управе постоянный санитарный комитет и санитарного врача. Но в 1872 году большинством голосов Вятское земское собрание постановило вопрос о санитарном враче и комиссии отклонить .

Через год земство вновь вернулось к обсуждению этого вопроса. Необходимость приглашения санитарного врача активно доказывал старший врач губернской земской больницы В. Г. Свисловский. Несмотря на возражения многих земцев, было вынесено решение учредить должность специального врача для заведования статистической работой, руководства санитарными исследованиями, противоэпидемической работой, обработки материалов съездов врачей и подготовки к следующим съездам. На должность санитарного врача «без права государственной службы» был приглашен Вениамин Осипович Португалов, который и приступил к своим обязанностям в мае 1874 года. Португаловым в мае—июне 1874 года было проведено изучение санитарного состояния уездов губернии, после чего он пришел «к глубокому убеждению о необходимости для санитарного врача активного вмешательства в вопросы предупредительного и текущего санитарного надзора». Так, уже 27 мая он обращается в губернскую управу с просьбой о том, чтобы в дальнейшем все строящиеся селения воздвигались после предварительного обсуждения с санитарным врачом. После поездки в Котельнич и Орлов он пишет о недостатках в планировании городов и предприятий, которые «являются источниками антисанитарии»

В.О.Португаловым были осмотрены почти все больницы и многие приемные покои губернии и подготовлены рекомендации по совершенствованию их деятельности. Глубоко были изучены им также организация лечения питания пациентов в земских больницах края. Португалов, кроме того, явился инициатором I съезда земских врачей Вятской губернии (1874 год), на котором выступал с целым рядом докладов. К сожалению, В.О.Португалову не удалось полностью осуществить намеченную им программу санитарной деятельности, так как в октябре того же года он был арестован за революционную деятельность.

На освободившееся место санитарного врача было подано несколько заявлений, в том числе и от будущего профессора гигиены И.П.Скворцова, но земское собрание вынесло постановление о ликвидации должности санитарного врача. Обосновывалось это тем, что «обязанности его крайне неопределенны», а кроме того, «бедность и неграмотность крестьян не позволяет исполнять советы и требования санитарного врача относительно жилищ, воздуха и пищи». Но после ликвидации должности санитарного врача в Вятской губернии необходимость в проведении санитарно-статистических исследований не отпала, поэтому земством была учреждена постоянная медицинская комиссия из врачей губернского земства. Земством было выделено 1500 рублей на оплату должности секретаря комиссии, который должен был заниматься разработкой медико-топографических описаний и статистических данных. На эту должность был приглашен ординатор губернской земской больницы А. Рудольский. На II съезде земских врачей губернии (1875 год) им было сделано несколько докладов и сообщений по вопросам медицинской статистики. На этом же съезде было предложено заменить медицинскую комиссию губернской санитарной комиссией, в состав которой в качестве ее секретаря должен был входить «врач для собирания и разработки медикостатистическихданных», Земское собрание последовало рекомендация съезда и постановило пригласить санитарного врача.

В июне 1876 года на эту должность был приглашен А. Н. Радаков. Назначение было согласовано с профессором А.П.Доброславиным — заведующим кафедрой гигиены Медико-хирургической академии. Александр Николаевич Радаков окончил Московский университет и в 1870 году был удостоен степени лекаря с отличием. В 1871 году он работал сверхштатным ординатором в больнице для чернорабочих в Москве, а с октября 1873 года — сверхштатным врачом при лечебнице для приходящих больных при Императорском человеколюбивом обществе. Под руководством Радакова в 1878 году вышел «Сборник медико-топографических и санитарных сведений о Вятской губернии». Но проработал в губернии Радаков недолго. В 1877 году началась русско-турецкая война и он командируется Управлением Общества попечения о раненых и больных воинах в Вятский лазарет, находящийся в то время в Херсонской губернии, в качестве старшего врача. После отъезда Радакова в армию в 1877 году санитарная комиссия еще существовала некоторое время, но фактически уже бездействовала, а вскоре была ликвидирована.

Вопрос о санитарно-профилактическом направлении деятельности земской медицины Вятской губернии обсуждался на каждом из губернских съездов врачей. Так, на I съезде (1874 год) вятскими врачами «основным направлением земской медицины было признано санитарное», на II съезде (1875 год) обсуждались проекты организации губернской постоянной санитарной комиссии и санитарное состояние губернии, на третьем съезде (1876 год) поднимался вопрос о приглашении в каждый уезд специального врача для борьбы с эпидемиями, была обсуждена «Программа санитарного врача» — его права и обязанности, а также основные направления деятельности. Много внимания на этом съезде было уделено докладам, содержащим сведения об образе жизни населения губернии, и, в частности, тем его сторонам, которые способствуют возникновению заболеваний.

Еще одной, очень важной реформой в деле организации медицинской помощи, было введение земством ее бесплатности. Появление этого новшества произошло «не по общегуманным соображениям», а вследствие того, «что даже минимальная плата» резко снижала обращаемость за медицинской помощью. В рассматриваемом нами регионе это происходило следующим образом. В Олонецкой губернии уже в 70-е годы амбулаторная помощь в земских медицинских учреждениях оказывалась во всех уездах бесплатно. Взималась лишь плата «за посуду». Стационарная помощь в уездных больницах оказывалась также бесплатно. Но это произошло не сразу. В конце 60-х годов расходы на содержание уездных больниц зачастую покрывались «из средств, поступающих за лечение» .

В Вятской губернии в первые годы после введения земского самоуправления медицинская помощь была платная, но постепенно происходит переход к ее бесплатности. Так, в Яранском уезде уже в 1868 году была отменена «плата за лечение со всех сельских и городских обывателей за исключением чиновников, воинских чинов и арестантов». В 70-е годы прошлого века земские плательщики 8 из 11 уездов губернии получали амбулаторную помощь бесплатно. Вятское земство в рассматриваемый период, тратило на мед помощь населению по сравнению с другими зествами довольно много В 1868 году траты на медицитну составили 12.6% бюджета земства ( хотя средний бюджет по губерниям был 8,3%).

Таким образом в конце 70 годов 19 века в вятской губернии , как и во многих северных губерниях возникло такое феноменальное в истории мирового здравоохранения явление как земская медицина , она возникла на фундаменте приказной медицины Что принесло свои полезны плоды – увеличилось количество врачей, фельдшеров, больниц и приемных покоев. В организации стационарной помощи упор делался на губернские больницы. В уездах преобладала разьездная система оказания медицинской помощи, земством вводятся медицинские участки, к которым прикрепляются постоянные врачи и фельдшера Санитарно-эпидемиологические мероприятия в регионе носят как правило разрозненные случайные попытки санитарная служба еще только начинает складываться . Плата за лечение на ряде уездов Вятской губернии уже отменена.

Так было положено начало Земской медицине в Вятской губернии, как целостной системе оказания помощи больным.

Деятельность земских учереждений оставила заметный след в истории России. Действуя как на губернском, так и на уездном уровне, они сыграли важную роль в становлении медицины, санитарного дела, противоэпидемических мероприятий, образования населения. Подавляющее большинство земских интелигентов, врачей трудилось в гуще народа среди крестьян. Они стремились облегчить их жизнь, просвятить, открывали на свои деньги больницы, приходы, мастерские. К сожалению имена и судьбы многих полузабыты и сведения о них незначительны Но наша память всегда будет хранить имена земских врачей, живших и трудившихся в Вятской губернии, таких как Спасский, Бодров, Афанасьев, Гилицкий, Капустин, Петров, Карпов, Левит, Португалов, Моллесон. Они стояли у самых истоков земской медицины, явились основоположниками современной медицины на Вятке.