1. Приложение № 5 «Форма Листа ожидания пациентами процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования» изложить в новой редакции согласно приложению № 1.

2. Приложение № 6 «Форма Листа ожидания пациентами процедуры переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств обязательного медицинского страхования» изложить в новой редакции согласно приложению № 2.

3. Приложение № 7 «Форма ежемесячного отчета медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Кировской области» изложить в новой редакции согласно приложению № 3.

4. Приложение № 8 «Форма ежемесячного отчета медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» изложить в новой редакции согласно приложению № 4.

И.о. министра Е.Э. Видякина

2. Первичное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, лечение и диспансерный учет пациентов, граждан Российской Федерации, с диагнозом «Бесплодие» осуществляется в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющих лицензию на данный вид услуг (далее – медицинские организации). Обследование проводится согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 №107н «О порядке использования репродуктивных технологий, противопоказаний и ограничению их применению». Медицинская организация, которая проводит обследование пациентки с бесплодием, вносит данные в форму реестра пациентов с диагнозом «Бесплодие» согласно приложению № 9. Данные реестра отправляются в Центр планирования семьи и репродукции человека КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (далее - Центр планирования семьи и репродукции человека). Длительность первичного обследования пациентов не должна превышать 6 месяцев.

3. После завершения первичного обследования в полном объеме пациенты направляются медицинской организацией в Центр планирования семьи и репродукции человека с выпиской о проведенном обследовании и лечении.

4. К выписке прилагаются согласие на обработку персональных данных пациента и копии следующих документов:

• паспорт гражданина Российской Федерации;
• полис обязательного медицинского страхования;
• страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

6. Центр планирования семьи и репродукции человека в течение 14 календарных дней обеспечивает рассмотрение медицинской документации пациента Профильной подкомиссией КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр».

7. При наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний Профильная подкомиссия выносит решение о необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области.

8. Проведение вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется в медицинских организациях в соответствии c Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области. Министерство здравоохранения Кировской области пациенткам, которым по решению заседания Профильной подкомиссии принято решение о необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий, выдает направление на экстракорпоральное оплодотворение по форме согласно приложению № 3 или процедуру переноса криоконсервированного эмбриона по форме согласно приложению № 4.

9. В случае невозможности оказания специализированной медицинской помощи с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий в специализированных медицинских организациях на территории области, по решению Профильной подкомиссии пациентки направляются в федеральные специализированные медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти. Направление на лечение выдает министерство здравоохранения Кировской области.

10. КОГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» ведет электронную версию листа ожидания на проведение экстракорпорального оплодотворения и/или криопереноса с указанием очередности и шифра пациента без персональных данных. Лист ожидания размещается на официальном сайте министерства здравоохранения Кировской области с целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди со стороны пациентов.

На подкомиссию представлены документы для решения вопроса о наличии/отсутствии показаний для оказания специализированной медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и назначения даты госпитализации (начала лечения)

Ф.И.О.: ______________________________________________________

Дата рождения:________________________________________________

Паспортные данные:___________________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬

_____________________________________________________________

Место жительства:_____________________________________________

Полис ОМС:__________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10, диагноз:________________________________

Решение ВК___________________________________________________

_____________________________________________________________¬¬¬

(о включении в лист ожидания, направлении на процедуру ЭКО/криопереноса, дополнительном обследовании, лечении, обоснованном отказе)

Председатель подкомиссии:______________________________________________¬¬_¬¬¬__

Члены комиссии:____________________________________________________

_____________________________________________________________

________________________________________________________

(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

____________________ _________________ ___________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

_________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

____________________ _________________

(полис ОМС) (СНИЛС)

_______________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

_______________________

(код диагноза по МКБ)

__________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_______________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

_____________________________________________________________________________

(ФИО должностного лица) М.П. (должность)

____________________________________________________________________________________

(Обратный талон)

Наименование медицинской организации_________________________________________________

ФИО пациента________________________________________________________________________

Дата выполнения процедуры ЭКО_______________________________________

Дата подтверждения беременности при исследовании крови на уровень ХГЧ¬¬_________________

Дата подтверждения беременности при ультразвуковом исследовании_________________

Особые отметки_______________________________________________________________

____________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения криопереноса)

___________________ ________________ ____________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

______________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

____________________ ______________________
(полис ОМС) (СНИЛС)

___________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)

____________________
(код диагноза по МКБ)

______________________________
(первичное/повторное обращение для проведения криопереноса)

________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения криопереноса)

________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

____________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

____________________________________¬¬¬________________________________________

____________________________________________________________________________________
(Обратный талон)

Наименование медицинской организации_________________________________________________

ФИО пациента________________________________________________________________________

Дата выполнения процедуры криопереноса________________________________________________

Дата подтверждения беременности при исследовании крови на уровень ХГЧ¬¬_________________

Дата подтверждения беременности при ультразвуковом исследовании_________________

Особые отметки_______________________________________________________________

п/п №	Код пациента	Дата обращения за направлением на ЭКО	МО, в которую направляется пациент для проведения процедуры ВРТ	Дата выдачи направления на ЭКО	Дата выполнения процедуры ЭКО

п/п №	Код пациента	Дата обращения за направлением на процедуру криопереноса	МО, в которую направляется пациент для проведения процедуры ВРТ	Дата выдачи направления на процедуру криопереноса	Дата выполнения процедуры криопереноса

Отчетный месяц:_________________________________________________

Число запланированных процедур ВРТ по ОМС на год		Число запланированных процедур ВРТ по ОМС на месяц		Число выполненных процедур ЭКО за месяц		Число женщин, вставших на учет после процедур ВРТ за месяц		Число родов после процедур ВРТ за месяц	Число детей, родившихся в результате процедур ВРТ за месяц, из них:
Полный цикл	Криоперенос	Полный цикл	Криоперенос	Полный цикл	Криоперенос	Полный цикл	Криоперенос		всего	двоен	троен и более

№ протокола	Дата выполнения процедуры ЭКО (полный цикл или криоперенос)	Дата подтверждения беременности при исследовании крови на уровень ХГЧ	Дата подтверждения беременности при ультразвуковом исследовании	Медицинское учреждение, в которое женщина планирует встать на учет по беременности

Количество женщин, которым было проведено ЭКО по ОМС
возраст	Полный цикл	Криоперенос
до 30 лет
30-39
40-49

Отчетный месяц:_________________________________________________

Количество женщин, вставших на учет по беременности после выполнения процедур ВРТ за месяц	Число родов после процедур ВРТ за месяц	Число детей, родившихся после ВРТ за месяц, из них:
		всего	двоен	троен и более

№ п/п	ФИО пациента	Дата рождения	Домашний адрес	Контактный телефон	Получала лечение методом ВРТ за счет средств ОМС (год)	Получала лечение методом ВРТ за счет личных средств	Предваритель-ный диагноз	Особые отметки